О

Резолюция:
Зачислить в
с« »
Директор

в Р А

ь е и ,

Директору МАОУ «Гимназия № 41»
А.В. Великову
М ъш >ък
Пс т > л

_ класс
20__г.
А.В. Великов

(ФИО заявителя полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в

\

класс Муниципального автономного общеобразовательного

указать номер класса

учреждения «Гимназия № 41» моего ребенка
’______________
Ивьноьз
М ж \ ю

П епю ы л^

ри наличии) ребенка
ФИО (последнее - при

]

Дата рождения ребенка: « 01 » ________ OJ________20 •/./% г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка Г. ViOfeOH РАЛ'ЬСк!
_________________________ ЯА»

А с и и к Х

А,

\

к ь

\ __________________.

Мать ребенка:

ФИО (п осл ед н ее-п ри наличии) М ft A l~iO
Ьн н а
И М н о ь н а
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания Г, K O m P A A f c C E

>|л. А е н и н А
Адрес электронной почты (при наличии)
Контактный телефон _ Ц Ш ) т

±А

Л______

(Л,И И Ск (Эг УЛ (X П ■ УЦ

Ш

Ж

Отец ребенка:

ФИО (последнее - при наличии)
1/1 ft Л К O f t
П е т р С е ^ Г е е В и У ________
Адрес места жительства и (или)
пребывайия Г . ' К О ft С МР Д-А Ь С Y
[или) адрес места пребывания
^Л .
Л
И К
A-- A . J х ь . f___________
________________^)Л
Д ее кк и
кл
Адрес электронной почты (при,наличии)______
(при.наличии)_______jИo еc XV
'Ьу W
@ IР'Ш I i T ll
Контактный телефон _
I ( Э о з У э о З ' АЭ 3 3
Иной законный представитель ребенка:

ФИО (последнее - при наличии)___________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания
Адрес электронной почты (при наличии)
Контактный телефон________________

О

б

р а

т

,

и

Уведомляю o(o6)QTPiTC/rP>U 1Л права первоочередного или преимущественного приема,
(наличии/отсутствии)

что подтверждается

п

Ф

«.OL» ПН 20JZ^

подпись заявителя

ЩЩоЪ П.ГГ~
Ф ИО заявителя

Уведомляю о потребности моего ребенка в обучении по адаптированной образовательной
программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с
заключением Г1МПК (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации.
________________________________на обучение ребенка по адаптированной
(Даю согласие/Выраж аю несогласие)

образовательной программе (в случае необходимости обучения)
____________
_________________________
«____» _________ 20____ г.
подпись заявителя

Ф ИО заявителя

С Уставом МАОУ «Гимназия № 41», с лицензией на осуществление
образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с
общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся ознакомлен (а)
у

Щ

« Ж » ___ C i _ 20j j f r .

,

подпись заявителя

И Ь А К С ’В

п.г.

Ф ИО заявителя

На основании ст. 14 и ст.44 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЭ
«Об образовании в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)
выбираю_____ ft^CC-£-V\ \А_________ язык, как язык образования для обучения
(указать язык образования)

по образовательным программам начального общего и основного общего образования.
«01»
04
20 t . b r .
H Ts
H R A r k O f c П.С.
Ф И О заявителя

«Ж »

выбираю______ ft 3 С С )£-\Л И________язык, как родной язык
из числа языков народов Российской Федерации.
04
20J X r .
11Ш ЧС в
подпись заявителя

П, С.

Ф ИО заявителя

Даю согласие на обработку персональных данных родителей (законных
представителей) и персональных данных ребенка, указанных в настоящем заявлении, в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
« р\

»

PH

20 Х Г г .

Mf e / v HOb
подпись заявителя

Дата подучи заявления: « 01 »
подпись заявителя

ОН

2 0 i h г.
.

Ф ИО заявителя

ИЯкНОЪ
Ф ИО заявителя

ГТ.Р.

П> С.