Резолюция:
Зачислить в _____ класс
с «___» ________ 20__ г.
Директор _________ А.В. Великов

Директору МАОУ «Гимназия № 41»
А.В. Великову
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(ФИО заявителя полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _____ класс Муниципального автономного общеобразовательного
указать номер класса

учреждения «Гимназия № 41» моего ребенка
_____________________________________________________________________________
ФИО (последнее – при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20____ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка ____________________
_____________________________________________________________________________.

Мать ребенка:
ФИО (последнее – при наличии) _________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ____________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________
Отец ребенка:
ФИО (последнее – при наличии) _________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ____________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________
Иной законный представитель ребенка:
ФИО (последнее – при наличии) _________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ____________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________

Уведомляю о(об)_____________ права первоочередного или преимущественного приема,
(наличии/отсутствии)

что подтверждается ___________________________________________________________
«____» _________ 20____ г.
____________
________________________
подпись заявителя

ФИО заявителя

Уведомляю о потребности моего ребенка в обучении по адаптированной образовательной
программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с
заключением ПМПК (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации.
_______________________________ на обучение ребенка по адаптированной
(Даю согласие/Выражаю несогласие)

образовательной программе (в случае необходимости обучения)
«____» _________ 20____ г.
____________
________________________
подпись заявителя

ФИО заявителя

С Уставом МАОУ «Гимназия № 41», с лицензией на осуществление
образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с
общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся ознакомлен (а)
«____» _________ 20____ г.
____________
________________________
подпись заявителя

ФИО заявителя

На основании ст. 14 и ст.44 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)
выбираю __________________________ язык, как язык образования для обучения
(указать язык образования)

по образовательным программам начального общего и основного общего образования.
«____» _________ 20____ г.
____________
________________________
подпись заявителя

ФИО заявителя

выбираю ___________________________ язык, как родной язык
из числа языков народов Российской Федерации.
«____» _________ 20____ г.
____________
________________________
подпись заявителя

ФИО заявителя

Даю согласие на обработку персональных данных родителей (законных
представителей) и персональных данных ребенка, указанных в настоящем заявлении, в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
«____» _________ 20____ г.
____________
________________________
подпись заявителя

ФИО заявителя

Дата подачи заявления: «_____» ____________ 20___ г.
____________
________________________
подпись заявителя

ФИО заявителя